当院のご案内

初診の方へ

■予約

当クリニックは完全予約制です。
お電話にてご予約をお取り頂いてご来院ください。

受付時間	平日　9:00〜17:00　（日・祝を除く）

代表電話	06-4308-8824（ハハニンシン）
フリーダイヤル	0120-524124（コニヨイニンシン）

■初診時にお持ちいただくもの

	保険証　（ご夫婦でご来院の場合はご夫婦様分をお持ちください。また、健康保険証手続き中の方は、受付にお申出下さい。） 診療申込書（ご夫婦でご来院の場合はご夫婦様分） 予診票・問診表（奥様のみ） 治療歴表（奥様のみ） 基礎体温表（奥様のみ） 紹介状 検査データ ※4〜7はあればお持ちください

■診療申込書と予診票・問診表は来院されてからの記入も可能ですが、あらかじめダウンロードしてご記入頂きお持ち頂くことをお勧め致します。

《記入時の注意点》 プリントアウトする際はカラープリントでお願いします。（A4・白い紙)　※裏紙不可 来院の際は診療申込書・予診票・問診表など、下記の用紙をご用意ください。 診療申込書はカルテの表紙となりますので、黒ボールペンではっきりとご記入ください。 尚、ご不明な点は未記入のままで結構です。

■ダウンロード■

■「人工授精」・「体外受精胚移殖法」を希望される方へ重要なお知らせ

日本生殖医学会の会告では、「体外受精胚移植法を受けるカップルは法的婚姻関係があること、事実婚カップルの場合には事実婚カップルに由来する生殖細胞を用いる治療に限定して治療を容認すること」と規定されております。
当クリニックでは、平成21年9月1日以降、人工授精、体外受精（顕微授精）胚移植法を実施されるご夫婦を対象（過去に当クリニックでそれらの治療を実施しているご夫婦も対象）に、入籍の事実を確認させて頂くことになりました。
4ヶ月間を移行期間とし平成22年1月1日以降に、「人工授精」・「体外受精胚移植法」を実施される場合は、当クリニックが定める有効期限内の各種必要書類の提出がない場合は、人工授精、体外受精（顕微授精）胚移植法を実施することができませんので、予めご了承ください。
各種書類は、当クリニック「受付」へ平日診療時間内にご提出ください。
＊戸籍抄本・戸籍謄本の取り寄せは、本籍地の市役所・区役所にお問い合わせください。

【法的婚姻関係にある（入籍済み）場合の必要書類】

治療方法	必要書類	提出最終期限
人工授精	・戸籍謄本 (こせきとうほん)	人工授精決定日まで	１回の提出でOK
体外受精胚移植法	・戸籍謄本 (こせきとうほん)	体外受精 インフォーム ド コンセント当日 下記 ＊注意�@参照	１回の提出でOK

＊注意�@
既に体外受精インフォーム ド コンセントが終了している場合は、体外受精スケジュール作成日または、凍結融解胚移植スケジュール作成日までにご提出ください。

【法的婚姻関係にない場合の必要書類】

治療方法	必要書類	有効期限	提出最終期限
人工授精	・各々の戸籍抄本 (こせきしょうほん) 下記＊注意�A参照	発行日から1年	人工授精決定日まで
体外受精胚移植法	・各々の戸籍抄本 (こせきしょうほん) ・住民票 下記＊注意�A�B参照	発行日から1年	体外受精 インフォームドコンセント当日 下記 ＊注意�C参照
	・事実婚カップルへの同意書	1回の提出でOK

＊注意�A
ご本人とパートナー双方に、別の方との法的婚姻関係がないことを確認させて頂きます。

＊注意�B
ご本人とパートナーが同居されていることを確認させていただきます。
同居の事実があっても、住民票が同一でない場合は、治療を実施することはできません。

＊注意�C
既に体外受精インフォーム ド コンセントが終了している場合は、体外受精スケジュール作成日または、凍結融解胚移植スケジュール作成日までにご提出ください。やむを得ない理由で書類提出が間に合わない場合は、スケジュールを立てることができません。

＊未入籍の場合、治療中書類の発行日から1年が経過する場合は、再度書類の提出が必要です。

ご夫婦ともに外国籍などの特殊な事情がある方は、医師へご相談ください。

■初診時に行うこと

《問診》
過去の病歴や治療歴を簡単に記入していただきます。診察時に医師がもう一度確認しますので、簡単な記入で大丈夫です。
尚、御来院前の落ち着いた時間に、ご自身で下記のような過去のデータを簡単に振り返っておいて頂くだけでも、問診がスムーズに進み、問診時間の短縮にもつながります。

	簡単な内診 膣式超音波検査 子宮ガン検診 血液検査 おおよその治療方針づくり

■お子様連れの方へ

お子様連れでお越しの方のために、キッズルームを設置しております。ご利用が予約制になりました。ご利用方法についてはこちらから。

■初診時からご予約頂けるもの

	心理カウンセリング 栄養カウンセリング アロママッサージ　＜木曜日＞

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  平成19年1月、当クリニックは、ISO9001の認証を取得しました。

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  当クリニックはJISART(日本生殖補助医療標準化機構)の認定を取得しました。